Złamanie
nadgarstka: objawy, leczenie i rehabilitacja

Złamanie nadgarstka to przerwanie ciągłości jednej z kości budujących okolicę nadgarstka, a w praktyce najczęściej chodzi o pęknięcie dalszego końca kości promieniowej, czyli tej części przedramienia, która kończy się tuż przy nadgarstku od strony kciuka. To dlatego potoczne „złamanie nadgarstka” zwykle wcale nie dotyczy małych kosteczek nadgarstka, tylko końca dużej kości przedramienia.

Scenariusz jest niemal zawsze taki sam. Poślizgnięcie na oblodzonym chodniku, odruchowe podparcie się wyprostowaną ręką i nagle przeszywający ból z szybko narastającym obrzękiem. Ręka robi się spuchnięta, każdy ruch boli, a czasem nadgarstek wygląda jak lekko wygięty widelec.

Z tego artykułu dowiesz się: jakie kości tworzą nadgarstek i dłoń, po czym poznać złamanie, czym jest podchwytliwe złamanie kości łódeczkowatej, jak długo zrasta się kość, kiedy wystarczy gips, a kiedy potrzebna jest operacja, oraz jak wygląda rehabilitacja, która decyduje o tym, czy ręka wróci do pełnej sprawności.

Jakie kości są w nadgarstku i dłoni?

Nadgarstek tworzy osiem drobnych kości ułożonych w dwóch szeregach, a łączy się z przedramieniem, które kończy się dwiema dużymi kośćmi: promieniową od strony kciuka i łokciową od strony małego palca. To właśnie kość promieniowa łamie się najczęściej, dlatego większość „złamań nadgarstka” to tak naprawdę złamania jej dalszego końca.

Dalej zaczyna się właściwy nadgarstek, czyli osiem małych kości nadgarstka ułożonych w dwóch rzędach, jak dwa rzędy kamyków. Najważniejsza z nich jest kość łódeczkowata, leżąca u podstawy kciuka, bo to ona łamie się spośród nich najczęściej i bywa najbardziej kłopotliwa. Sąsiaduje z nią kość księżycowata, a po stronie małego palca kość trójgraniasta. Reszty nie musisz znać z nazwy, wystarczy, że wiesz, że cały ten zestaw drobnych kości działa jak ruchomy łącznik między przedramieniem a dłonią.

Od nadgarstka odchodzi pięć kości śródręcza, czyli długie kości wewnątrz dłoni, a z nich wyrastają palce. Gdy ktoś mówi o „złamaniu kości śródręcza”, chodzi o te długie kości dłoni, najczęściej tę prowadzącą do małego palca. To już inne złamanie niż złamanie samego nadgarstka, choć leży tuż obok.

Jak poznać, że nadgarstek jest złamany?

Złamany nadgarstek zwykle daje silny ból zaraz po urazie, szybko narastający obrzęk, często krwiak, wyraźne ograniczenie ruchu i bolesność przy próbie chwytu. Przy złamaniu z przemieszczeniem nadgarstek bywa widocznie zniekształcony, w charakterystyczny kształt przypominający widelec. Uczciwie jednak: bez zdjęcia RTG nie rozstrzygniesz, czy to złamanie, czy mocne stłuczenie, bo potrafią wyglądać bardzo podobnie.

W swojej praktyce widzę, że ludzie często bagatelizują uraz, bo „ręka się rusza, więc chyba nie złamana”. To mit. Można mieć złamanie i nadal poruszać palcami. Dlatego po wyraźniejszym urazie z utrzymującym się bólem i obrzękiem rozsądnie jest zrobić RTG, zamiast zgadywać.

Są jednak sytuacje, które wymagają pilnej reakcji, a nie czekania. Jeśli nadgarstek jest wyraźnie zniekształcony, palce drętwieją albo tracą czucie, a dłoń robi się blada i zimna, jedź na ostry dyżur od razu. To mogą być sygnały, że uciśnięte są nerwy lub naczynia, a tu liczy się czas.

Jest też jeden szczególny trop. Jeśli po upadku na rękę boli dołek u podstawy kciuka, czyli tak zwana tabakierka anatomiczna (zagłębienie widoczne, gdy odciągniesz kciuk na bok), warto potraktować to poważnie nawet przy pozornie czystym zdjęciu. Taki ból bywa sygnałem złamania kości łódeczkowatej, które na pierwszym RTG potrafi być niewidoczne.

Co ze złamaniem kości łódeczkowatej?

Złamanie kości łódeczkowatej jest podchwytliwe, bo często nie widać go na pierwszym zdjęciu RTG, a ta mała kość ma słabe, wsteczne ukrwienie, przez co grozi jej brak zrostu, a nawet obumarcie fragmentu. Dlatego przy bólu w tabakierce anatomicznej po upadku lekarz zwykle zakłada unieruchomienie i zleca kontrolę, mimo że pierwsze zdjęcie wygląda „czysto”.

Klucz tkwi w ukrwieniu. Krew dociera do kości łódeczkowatej od jednego końca i płynie wstecz, w stronę miejsca, które najczęściej pęka. Jeśli linia złamania odetnie dopływ krwi, górny fragment kości może się nie zrosnąć albo obumrzeć. Dlatego leczenie bywa dłuższe i ostrożniejsze niż przy innych złamaniach.

Praktyczny wniosek jest taki, że nie wolno zlekceważyć tego bólu, nawet gdy pierwsze RTG nic nie pokazuje. Standardem jest kontrolne zdjęcie po około dziesięciu do czternastu dniach albo wcześniejszy rezonans. Lepiej przez ten czas pochodzić w unieruchomieniu niepotrzebnie, niż przeoczyć złamanie, które źle leczone zostawia trwały ślad.

Dla porządku dodam, że spośród ośmiu kości nadgarstka po łódeczkowatej najczęściej łamie się kość trójgraniasta, po stronie małego palca. Zwykle goi się spokojnie w unieruchomieniu i nie sprawia tylu kłopotów co łódeczkowata.

Jak długo zrasta się złamany nadgarstek?

Orientacyjnie złamanie dalszego końca kości promieniowej zrasta się w unieruchomieniu około sześciu tygodni, a złamanie kości łódeczkowatej zwykle dłużej, mniej więcej od sześciu do dwunastu tygodni, zależnie od miejsca pęknięcia. To jednak tylko widełki czasowe, a o tym, czy kość się zrosła i można zdjąć gips, decyduje lekarz na podstawie zdjęcia, nie kalendarz.

Tempo zrostu zależy od wielu rzeczy naraz. Młodsze kości zrastają się szybciej, gładkie pęknięcie bez przemieszczenia goi się łatwiej niż rozkawałkowane, a niektóre miejsca, jak górny biegun kości łódeczkowatej, są po prostu trudniejsze. Na niekorzyść działają też palenie i źle wyrównana cukrzyca, bo pogarszają ukrwienie i odżywienie kości.

Często pada pytanie, po czym poznać, że kość się zrasta. Tu trzeba być uczciwym: zrost ocenia się na zdjęciu, a nie po odczuciach. Są jednak dobre znaki pośrednie, takie jak słabnący ból, zwłaszcza ten nocny w spoczynku, oraz rosnąca tolerancja na delikatne obciążanie. To zachęta, ale nie dowód, dlatego nie zdejmuj gipsu na własną rękę, nawet jeśli czujesz się lepiej.

Kiedy potrzebna jest operacja, a kiedy wystarczy gips?

Jeśli kość pękła bez przemieszczenia, czyli odłamy są nadal w dobrym ustawieniu, zwykle wystarcza unieruchomienie w gipsie lub ortezie. Gdy doszło do przemieszczenia, lekarz najpierw próbuje nastawić kość (repozycja), a jeśli ustawienie jest niestabilne, stabilizuje ją operacyjnie płytką i śrubami albo drutami. Decyzja zawsze należy do ortopedy i opiera się na zdjęciu, a nie na samym wyglądzie ręki.

Przemieszczenie oznacza, że fragmenty kości przesunęły się względem siebie i nie tworzą już gładkiej całości. Drobne przesunięcie często da się nastawić bez operacji i utrzymać w gipsie, ale gdy odłamy są niestabilne albo zachodzą na staw, sam gips ich nie utrzyma. Wtedy wkracza stabilizacja chirurgiczna, która ustawia kość, by zrosła się we właściwym kształcie.

Niezależnie od tego, którą drogą się pójdzie, jest jeden wspólny mianownik. Po zdjęciu gipsu albo po operacji i tak czeka rehabilitacja, bo zrośnięcie kości to dopiero połowa drogi do sprawnej ręki. O tym jest kolejna część.

Jak wygląda rehabilitacja nadgarstka po złamaniu?

Rehabilitacja po złamaniu nadgarstka zaczyna się często już w gipsie, a po jego zdjęciu prowadzi się ją etapami, najpierw odzyskując ruchomość, potem siłę i pełną funkcję ręki. To właśnie ona w dużej mierze decyduje, czy nadgarstek wróci do dawnej sprawności, bo sam zrost kości tego nie gwarantuje.

Zacznijmy od tego, co dzieje się z ręką w gipsie. Unieruchomienie usztywnia złamaną kość, a wraz z nią sąsiednie zdrowe stawy, więc po kilku tygodniach nadgarstek jest sztywny, mięśnie nieco zanikają, a ręka bywa obrzęknięta. To naturalne następstwo bezruchu, nie powód do paniki, ale właśnie dlatego nie warto czekać z działaniem do zdjęcia gipsu.

Dlatego rehabilitacja rusza już w okresie unieruchomienia, choć łagodnie. Pracujemy z tym, co wolne: ruszamy palcami, łokciem i barkiem, żeby nie zesztywniały, oraz dbamy o odpływ obrzęku, unosząc rękę. To proste rzeczy, które znacząco ułatwiają późniejszy powrót do formy.

W FizjoInTouch po zdjęciu gipsu prowadzimy rehabilitację w dwóch etapach. Najpierw terapia manualna, czyli praca rękami na kozetce: mobilizacja sztywnego nadgarstka, praca z tkankami, a po operacji także z blizną, oraz stopniowe odzyskiwanie zakresu ruchu.

Potem przychodzi terapia ruchem, w której odbudowujemy siłę chwytu i przyzwyczajamy rękę do obciążania, aż po powrót do podporu, czyli opierania się na dłoni. Tu ważna jest cierpliwość, bo pełny powrót funkcji trwa zwykle dłużej niż sam zrost kości, często tygodnie, a bywa, że miesiące po zdjęciu gipsu. Co istotne, fizjoterapia ma sens także przed planowaną operacją i po niej, jako przygotowanie ręki i podtrzymanie efektu, nie jedynie jako etap końcowy.

Na koniec trzy proste zasady na okres gojenia, które zawsze powtarzam. Ruszaj palcami nawet w gipsie, żeby nie zesztywniały. Unoś rękę przeciw obrzękowi. I nie obciążaj nadgarstka na własną rękę, dopóki lekarz albo fizjoterapeuta nie da na to zgody.

Podsumowanie

Złamanie nadgarstka najczęściej dotyczy dalszego końca kości promieniowej i zdarza się po upadku na wyprostowaną rękę. Najgroźniejsze sygnały to wyraźne zniekształcenie, drętwienie palców i blada, zimna dłoń, bo wymagają pilnej pomocy. Osobnym, podchwytliwym przypadkiem jest kość łódeczkowata, która bywa niewidoczna na pierwszym zdjęciu, dlatego bólu u podstawy kciuka nie wolno lekceważyć.

Czasy zrostu to tylko widełki, a o zdjęciu gipsu decyduje lekarz na podstawie RTG, nie kalendarz. Niezależnie od tego, czy leczenie kończy się gipsem, czy operacją, prawdziwa sprawność ręki wraca dzięki rehabilitacji. Im wcześniej zaczniesz o nią dbać, tym łatwiejszy będzie powrót do formy.

Bibliografia

• Nellans KW, Kowalski E, Chung KC. The Epidemiology of Distal Radius Fractures. Hand Clinics 2012; 28: 113-125.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Distal Radius Fractures. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont: AAOS 2020.
• Clementson M, Bjorkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Reviews 2020; 5: 96-103.
• Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3: CD003324.